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Apneas nocturnas. El 2% de las mujeres lo padecen y el 4% de hombres, también. ¿Qué son? ¿Cómo se diagnostican? ¿Cómo se tratan?

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Por: el Dr. Alejandro Hershson - Fundación Cardiológica Argentina

El siguiente es un caso típico de consultorio: hombre de 65 años, con obesidad moderada, gran circunferencia del cuello e hipertensión arterial mal controlada. Su mujer informa que es un roncador importante y que mientras duerme, nota que deja transitoriamente de respirar. Al día siguiente suele presentar excesiva somnolencia y cansancio.

¿Qué son las apneas nocturnas? La apnea es la interrupción de la respiración (ausencia de flujo aéreo) por, al menos, diez segundos. Cuando se manifiesta mientras la persona se encuentra durmiendo, se denomina apnea obstructiva del sueño (AOS), y se debe a oclusión de las vías aéreas superiores (VAS), los segmentos colapsables de la faringe. La apnea resultante lleva a la asfixia progresiva, hasta que se produce un despertar breve en el que se reestablece la permeabilidad de las VAS y se recupera el flujo de aire. El paciente vuelve a dormirse y la secuencia de hechos se repite, a menudo hasta 500 veces en una noche, dando lugar a una fragmentación marcada del sueño.

Cinco (5) episodios obstructivos en una hora de sueño, es el criterio mínimo para diagnosticar AOS. Con más de 30 episodios por hora, el cuadro se torna severo. Este cuadro lo padecen 2% de las mujeres de mediana edad y un 4% de los hombres. Puede haber una predisposición familiar y en la mayoría de los casos, no son diagnosticados.

¿Cuáles son los principales elementos clínicos?
• La somnolencia diurna excesiva: es la propensión que tiene un individuo a quedarse dormido en diferentes situaciones. Se duermen inesperadamente (microsueños) en distintas actividades (conversar, comer, manejar). La fragmentación del sueño nocturno trae alteración del estado de ánimo, depresión, irritabilidad, alteraciones de la memoria.
• Ronquido crónico: con boca abierta y con un patrón progresivo. El ronquido no necesariamente se asocia con apneas, (no hay evidencia que se asocie con riesgos para la salud a largo plazo) ya que un 40% hombres son roncadores y no presentan AOS.
• Apneas presenciadas, en general por la persona con quien comparte el lecho.
• Insomnio: tiene dificultad para conciliar el sueño, se asocia con cefaleas matutinas.
• Alteraciones de la VAS: como congestión nasal, sinusitis crónica.

El alcohol tiene una influencia depresora sobre los músculos de las VAS y sobre la respuesta de despertar que termina cada apnea, lo mismo ocurre con los sedantes. Por su parte, la obesidad suele contribuir a la reducción del tamaño de las VAS por aumentar el depósito de grasa en los tejidos blandos de la faringe, o por comprimirla, con la grasa superficial del cuello. Asimismo, ciertas alteraciones anatómicas como agrandamiento de adenoides/amígdalas, lengua larga, también favorecen este cuadro.

Estos episodios recurrentes de asfixia producen, en principio, una disminución de la concentración de oxígeno en la sangre y un aumento del dióxido de carbono (CO2). El esfuerzo espiratorio contra una vía aérea colapsada durante la apnea, genera una presión intratorácica negativa que aumenta el retorno de sangre al lado derecho del corazón, que comprime al ventrículo izquierdo, dificulta su llenado y como consecuencia disminuye la sangre que el corazón izquierdo eyecta a la circulación.

• Arritmias: muchos pacientes durante las apneas presentan enlentecimiento cíclico del corazón, bradicardias, con frecuencias cardiacas de 30-50 x minuto, seguidas de una taquicardia al recuperarse. El despertar brusco al finalizar la mayoría de los periodos obstructivos produce una descarga simpática. En este momento aumenta la probabilidad de presentar una fibrilación auricular. Son pocos los casos que presentan bradicardias graves o taquicardias peligrosas que pueden terminar con muerte súbita durante el sueño.
• Presión arterial (TA): a diferencia de las personas sanas, en la AOS, la tensión arterial no disminuye durante el sueño y sube bruscamente al terminar cada episodio obstructivo. La TA fluctúa entre lo baja que se encuentra durante la apnea, y lo elevado que se encuentra en forma aguda al finalizar el episodio obstructivo. La AOS es un factor de riesgo para desarrollar hipertensión arterial.

En algunos casos, por la disminución del flujo de sangre a las coronarias y aumento de la demanda de oxígeno del corazón, la AOS puede precipitar isquemia miocárdica e infarto agudo de miocardio. Por alguno de los mecanismos ya descriptos, también aumenta la probabilidad de presentar accidentes cerebrovasculares.

El tratamiento de los pacientes da lugar a mejoras en la calidad del sueño, reduce la somnolencia, la posibilidad de accidentes automovilísticos durante el día, disminuye la hipertensión nocturna, la posibilidad de generar arritmias graves, la posibilidad de precipitar eventos coronarios, la posibilidad de ACV. Los pacientes con AOS no tratada, presentan mayor mortalidad, especialmente aquellos con al menos 20 episodios de apnea por cada hora de sueño. El médico debe aconsejar a estos pacientes sobre el riesgo de conducir, especialmente si tiene antecedentes de accidentes por somnolencia o es un conductor profesional.

Para diagnosticar este cuadro, se realiza un estudio llamado Polisomnografía (PSG), donde se miden, entre otras variables, el número de episodios obstructivos por hora de sueño, la saturación de oxígeno de la sangre arterial con oximetría, la frecuencia cardiaca, alteraciones del electrocardiograma, etc.

Como tratamiento se proponen algunas medidas generales como bajar de peso, evitar el alcohol, mejorar la permeabilidad nasal, suprimir el tabaquismo, evitar dormir boca arriba. En algunos casos, se utiliza el CPAP (Presión Positiva Continua en la Vía Aérea) que provee presión continua de aire en las vías respiratorias a través de un compresor, una manguera y una máscara. Este dispositivo previene el colapso y las apneas.

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