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Bebés prematuros mueren sin la compañía de su familia

UNICEF Argentina presenta por segundo año la campaña “Semana del Prematuro” con el objetivo de instalar en la agenda pública la problemática de la prematurez desde una perspectiva de derechos y con la participación tanto de los equipos de salud como principales líderes para el cambio como, en especial, de la familia y la comunidad. Este año se trata de sensibilizar sobre el derecho de todo recién nacido a estar acompañado por su familia todo el tiempo.

Con el propósito de identificar las principales barreras y facilitadores para la garantía de este derecho, UNICEF realizó una encuesta en los 153 servicios de neonatología que participan activamente en la campaña[1]. La muestra quedó constituida por 130 servicios en su mayoría públicos (74%), que asisten más de 1000 partos por año (82%), ubicados en todo el país, con mayor concentración en CABA y provincia de Buenos Aires pero con al menos un servicio por provincia.

Los resultados mostraron que sólo el 39% tiene ingreso irrestricto durante día y noche para ambos padres. En 4 de cada 10 servicios los padres son considerados como visita y se colocan carteles con horarios de visitas, timbres y/o intercomunicadores. En menor medida (10%) no se autoriza el ingreso de los abuelos y hermanos y si lo hacen es en días preestablecidos.

Las principales barreras para el cumplimiento del derecho N º9 del decálogo de UNICEF sobre los derechos de los niños y niñas prematuros son: falta de conocimiento, barreras físicas, organizacionales, socio-económicas y culturales.

En relación a la falta de conocimiento se reconoce que solo la mitad de los padres son informados sobre este derecho (52,5%). Los profesionales del equipo de salud perciben que solo la mitad conoce los beneficios comprobados científicamente del acompañamiento todo el tiempo. Un escaso porcentaje (17%) conoce bien o muy bien las leyes y convenciones vigentes que amparan este derecho.

Existen barreras físicas que no permiten el acompañamiento y que van desde no contar con lugares de descanso y/o distención para los padres de los prematuros y RN internados (6 de cada 10 servicios) hasta no contar con sillas (2 de cada 10). Sólo el 18% tiene un espacio físico (salón, estar) definido para que los padres, hermanos, seres próximos reciban educación sobre cuidados del prematuro, hagan reuniones grupales y/o intercambien experiencias. La barrera física más crítica es que el 43% no cuenta con residencias para madres. Además, en 4 de cada 10 unidades no hay un espacio físico para que la familia de un niño o niña que muere pueda acompañarse mutuamente

Las principales barreras organizacionales se dan porque no todo el personal a cargo del cuidado del recién nacido colabora con la inclusión de los padres en los cuidados progresivos de sus hijos. Esta función de monitoreo multiparamétrico se ve en muchos casos limitado a que los padres cambien el pañal o bañen su hijo. Su participación o colaboración en otras prácticas, probadamente efectivas se da en menor medida. Cuando es necesario efectuar procedimientos en un prematuro, 9 de cada 10 padres debe retirarse y en el 54% de los servicios hubo niños y niñas que en los últimos meses, fallecieron sin la compañía de su familia.

Por ello, UNICEF busca sensibilizar sobre el derecho de todo recién nacido a estar acompañado por su familia todo el tiempo. Está demostrado que la activa participación de los padres tiene múltiples beneficios para la recuperación integral del niño y la reducción de la mortalidad.

En primer lugar, permite ahorrar horas de enfermería neonatal, que es un recurso humano crítico pero siempre insuficiente en número. Los padres asumen tareas de fácil aprendizaje (por ejemplo alimentar a sus bebés por sonda nasogástrica) y de esta manera, las enfermeras pueden ocuparse más eficientemente de los pacientes más críticos.

En segundo lugar, incrementa el porcentaje de alimentación a pecho al alta en recién nacidos prematuros: más del 80% de los recién nacidos de muy bajo peso egresan con alimentación a pecho, una de las medidas más reconocidas para disminuir la mortalidad infantil.

En tercer lugar, incorpora en las terapias neonatales el “monitoreo multiparamétrico” de los hijos que permite la detección precoz de problemas por parte de los padres que gracias a su permanencia continua, conocen rápidamente el estado de sus hijos y detectan los cambios.

Estadísticas sobre prematurez
En Argentina, cada año nacen algo más de 740.000 niños y niñas (745.336 en 2009) de los cuales el 8% (60.000) nace antes de las 37 semanas de gestación, es decir que son prematuros[2]. De la totalidad de los nacidos, el 7,5% (55.900) pesa al nacer menos de 2.500 g, y el 1,1% pesa al nacer menos de 1.500 g (8.144)[3].

Si bien proporcionalmente los nacimientos prematuros pueden parecer relativamente pocos, el 50% de los niños y las niñas que fallecen por año en Argentina antes de cumplir el año de edad, son prematuros, es decir, cerca de 4.500 niños. Los recién nacidos con un peso menor a 1.500 g que son mucho menos, representan el 33% del total de muertes. Esto quiere decir que la prematurez es la primera causa de la mortalidad infantil en Argentina y que los que nacen con menos de 1.500 g son nuestra prioridad (Gráfico 1). La prematurez es parcialmente prevenible.

La morbilidad y la sobrevida de los recién nacidos prematuros es muy diferente dependiendo de la edad gestacional y el peso con el que nacen. Cuantas menos semanas de gestación y menor peso tienen, mayor es su inmadurez, su vulnerabilidad ante los eventos adversos y, por lo tanto, el riesgo de morir. En los últimos 10 años se ha logrado mejorar la sobrevida en el grupo de los recién nacidos con un peso entre 1.501 g y 2.500 g: sobrevive el 98% de los que pesan entre 2.000 y 2.500 g, y el 93% de los de entre 1.501 g y 1.999 g.

Por el contrario, la sobrevida de los prematuros que pesan al nacer menos de 1.500 g deja un espacio para la mejora: sólo el 63% sobrevive mientras que en países industrializados, y en muy pocas instituciones de nuestro país, la sobrevida alcanza el 90%. Estos valores reflejan la inequidad que existe en el acceso a una atención altamente especializada de estos recién nacidos y la presencia de muchos otros factores de riesgo que podrían estar determinando una sobrevida menor.

¿Qué hacer para prevenir la prematurez?
· Mejorar las condiciones socioeconómicas y culturales de las mujeres, eliminando las barreras que impiden su reconocimiento social, el acceso al trabajo con igual remuneración que los hombres, y que fomentan la deserción escolar o la violencia familiar, entre otros factores. Las mujeres pobres, con bajo nivel educativo y/o que sufren situaciones de violencia tiene mucho más riesgo de tener hijos prematuros.

· Perfeccionar el acceso a los programas de salud sexual y reproductiva, con una adecuada educación en salud sexual y procreación responsable para evitar embarazos no deseados.

· Fomentar la consulta preconcepcional. En Argentina son muy pocas las mujeres que consultan antes de embarazarse. Esto permitiría detectar factores de riesgo como tabaquismo, alcoholismo, consumo de drogas, enfermedades de transmisión sexual, desnutrición, obesidad, hipertensión, diabetes, falta de vacunas.

· Mejorar la consulta prenatal, para lograr que sea universal, precoz, frecuente y, especialmente, de calidad. En la actualidad más del 90% de las mujeres embarazadas accede al control prenatal, pero lo hacen en forma tardía (luego del primer trimestre), afectando la calidad de la atención, al perder oportunidades de detectar factores de riesgo para la prematurez.

¿Cómo mejorar la sobrevida y evitar los daños para el recién nacido prematuro y su familia?
· Contar con maternidades (servicios de obstetricia y neonatología) articuladas en redes perinatales a través de sistemas regionalizados, así se asegura el acceso al nivel de complejidad adecuado para las mujeres con amenaza de parto prematuro, o de los niños que ya nacieron en esa condición. Idealmente, las embarazadas deben ser derivadas al nivel de máxima complejidad antes del nacimiento prematuro, pero si esto no ocurre todas las maternidades deben poder brindar la asistencia inicial para luego derivar al niño y su madre en condiciones adecuadas.

En Argentina, estos sistemas regionalizados son inexistentes o imperfectos, aunque se están haciendo grandes esfuerzos, que deben fortalecerse y optimizarse, para mejorar esta situación desde el Ministerio de Salud de la Nación[4].

· Asegurar que todas las maternidades cumplan con las condiciones obstétricas y neonatales esenciales para garantizar la asistencia de las emergencias, entre las que se encuentra el parto prematuro. Todas las maternidades deben contar con cirugía, anestesia y sangre disponible para asistir las patologías maternas graves, reanimar y brindar temperaturas adecuadas a los recién nacidos y contar con sistemas de derivación. En el país existen algo más de 700 maternidades públicas: el 60% no cumple con estas condiciones esenciales, pues son mayoritariamente instituciones muy pequeñas y de baja complejidad.

· Contar con recursos humanos adecuados en cantidad, calidad y remuneración suficiente, especialmente en los casos de deficiencia crítica, como las enfermeras, las obstétricas y los médicos anestesiólogos.

· Asegurar la provisión de los insumos básicos y el uso del equipamiento en las maternidades, como los úteroinhibidores (medicación que disminuye las contracciones, demorando el nacimiento), los corticoides prenatales (para madurar el pulmón bebé), antibióticos y ecógrafos.

· Lograr servicios de neonatología eficientes, con plantas físicas adecuadas y equipamiento suficiente. También con médicos neonatólogos y, especialmente, enfermeras y enfermeros muy capacitados y entrenados, en número acorde a la cantidad y gravedad de los niños asistidos. Este aspecto es el que más impacta en la disminución de la mortalidad y morbilidad de los nacidos prematuros, y los resultados son mejores cuando estos servicios asisten un número importante de prematuros al año (de 50 a 100), y cuando la cantidad y la capacitación de su personal de enfermería es el adecuado[5]. En Argentina esta situación ideal se cumple en muy pocos servicios: sólo un tercio de los nacimientos del sector público se concentra en grandes maternidades; y en lo que se refiere a la cantidad de personal de enfermería su relación es de 1 cada 3 niños en cuidados intensivos, cuando la adecuada es de un enfermero o enfermera por cada niño en esas condiciones. Además, si bien los médicos neonatólogos son muchos, están mal distribuidos, concentrados en las grandes ciudades, en los sistemas de guardia y no de planta, y realizando tareas que podrían ser asumidas por los médicos pediatras generales en la atención de los recién nacidos sanos. Finalmente, si bien el equipamiento es, en general, suficiente su rendimiento se ve afectado por la falta de mantenimiento y adquisición de repuestos, y por el escaso personal para su manejo.

· Garantizar el logro de maternidades seguras y centradas en la familia, que implican y promueven fuertes modificaciones en la cultura del cuidado de los recién nacidos y en la toma de conciencia de los daños prevenibles, en particular promover la lactancia materna. La alimentación con leche materna asegura al prematuro no sólo la nutrición ideal y el traspaso de defensas, sino que además mejora el vínculo con su madre. Si la madre de un recién nacido sano y de término requiere apoyo para iniciar y mantener la lactancia, la madre de un prematuro necesita un esfuerzo especial de parte de ella y del equipo de salud. Por eso, debe facilitarse su permanencia en una residencia para madres, no ponerle restricciones al ingreso en la terapia intensiva neonatal y explicarle cómo extraerse leche. También es importante contar con un lactario de leche humana que facilite la extracción de leche de las madres, y que fraccione, identifique, conserve y distribuya esta leche.

· Promover y facilitar la participación de la familia. Ambos padres deben poder estar presentes permanentemente en el servicio, para poder cuidar, tocar, acariciar, hablar y estar en contacto piel a piel con su hijo. Idealmente deben organizarse también las visitas de otros familiares importantes, como sus abuelos y hermanos.

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